| Ａ．摂食に関わる事項 ａ〜ｊ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| 食事の問題 |
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| （１）栄養方法 |
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| ａ 経管栄養 |
【ａ 】 |
| ｂ シリンジによる経口栄養 |
【ｂ 】 |
| ｃ ミキサー食（粥，きざみ食を含む） |
【ｃ 】 |
| ｄ 治療食 |
【ｄ 】 |
| （２）食事以外について |
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| ｅ 間食について（食間の特別食を含む，１日３回以上） |
【ｅ 】 |
| ｆ タバコについて（１日２０本以上） |
【ｆ 】 |
| ｇ 飲酒について（ビール１本または日本酒１合程度） |
【ｇ 】 |
| （３）食事の量（最近１週間の変化） |
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| ｈ 少ない（半分以下） |
【ｈ 】 |
| （４）食事の時間 |
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| ｉ １５分以上 |
【ｉ 】 |
| ｊ ３０分以上 |
【ｇ 】 |
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| Ｂ．咀嚼・嚥下機能に関する事項 １ａ〜５ｄ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| １ 咀嚼能力 |
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| ａ 食べられるもの |
（ａ ） |
| @何でも食べられる（咀嚼できる）
；たくあん，スルメ |
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| A少し固いものでも食べられる ；トンカツ，イカ刺し身 |
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| B普通の食事は食べられる
；普段の食事 |
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| C少し柔らかいものなら食べられる
；多少の料理方法で対応 |
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| Dかなり柔らかいものであれば食べられる；バナナ，マグロ刺し身豆腐など |
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| E粥食・軟菜・きざみ食しか食べられない |
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| ２ 咀嚼時の状態 |
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| ａ ほとんど咬まずに丸のみ状態である |
【ａ 】 |
| ｂ 食べ物をよく口からこぼす |
【ｂ 】 |
| ｃ よく頬・舌・唇を咬む |
【ｃ 】 |
| ３ 嚥下障害など |
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| ａ 口の中に食べ物などが入ると吐き出す |
【ａ 】 |
| ｂ 食後胸痛を訴える |
【ｂ 】 |
| ｃ よく嘔吐する |
【ｃ 】 |
| ｄ よく誤嚥をする |
【ｄ 】 |
| ｅ 空咳ができない |
【ｅ 】 |
| ４ 食事時の姿勢 |
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| ａ 寝た状態で食事する |
【ａ 】 |
| ｂ 食事の時は座位で食べる |
【ｂ 】 |
| ５ 顎機能について |
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| ａ 口を開けるとこめかみあたりを痛がる（顎関節） |
【ａ 】 |
| ｂ スプーンが入るほど口を開けることができない |
【ｂ 】 |
| ｃ 指示により大きく口を開けることができない |
【ｃ 】 |
| ｄ 口がいつもモグモグしている（顎・舌の不随意運動） |
【ｄ 】 |
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| Ｃ．口腔の状態 １ａ〜３ｆ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| １ 口，粘膜の状態 |
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| ａ 口元にしまりがなくよだれがでる |
【ａ 】 |
| ｂ 口内炎がある，よくできるまたは傷がよくできる |
【ｂ 】 |
| ｃ 口腔粘膜や舌が乾燥している |
【ｃ 】 |
| ｄ 口の中に痛いところがある |
【ｄ 】 |
| ｅ 喀痰，膿汁がでる |
【ｅ 】 |
| ｆ 口で息をしている |
【ｆ 】 |
| ２ 口腔内の知覚など |
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| ａ 食べ物の匂い，味が分からない |
【ａ 】 |
| ｂ 口の中がやけどしたり，ただれやすい |
【ｂ 】 |
| ｃ 口の中の傷を痛がらない |
【ｃ 】 |
| ３ 歯の状態 |
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| ａ 咬むと唇や歯ぐきにくいこむ歯がある |
【ａ 】 |
| ｂ むし歯や欠けている（治したものが取れた）歯がある |
【ｂ 】 |
| ｃ 根だけが残った歯がある |
【ｃ 】 |
| ｄ グラグラした歯がある |
【ｄ 】 |
| ｅ 黙っていても痛い歯や咬むと痛い歯がある |
【ｅ 】 |
| ｆ 冷たいものや熱いものがしみる歯がある |
【ｆ 】 |
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| Ｄ．清掃状態について a〜e
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| ａ 食べかすや汚れがいつも歯や義歯についている |
【ａ 】 |
| ｂ 歯や義歯にブラシで取れない汚れがついている |
【ｂ 】 |
| ｃ 舌が汚れている |
【ｃ 】 |
| ｅ 過去１週間で２日以上，口腔清掃をしない日があった |
【ｄ 】 |
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| Ｅ．義歯について １a〜３ｇ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| １ 義歯の基本的状態 |
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| ａ 義歯がある |
【ａ 】 |
| ｂ 義歯はあるが過去２週間使用していない |
【ｂ 】 |
| ｃ 義歯はない |
【ｃ 】 |
| ２ 義歯の使用状況 |
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| ａ １日中（就寝中も）使用している |
【ａ 】 |
| ｂ 寝る時はなずしている |
【ｂ 】 |
| ｃ 食事の時のみ使用している |
【ｃ 】 |
| ｄ 人前に出る時のみ使用している |
【ｄ 】 |
| ｅ 食事の時，義歯をはずす |
【ｅ 】 |
| ｆ 義歯安定剤（ポリグリップ等）を必ず使う |
【ｆ 】 |
| ３ 義歯使用上の問題点 |
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| ａ 義歯の着脱がむずかしい |
【ａ 】 |
| ｂ 義歯がはずれやすい |
【ｂ 】 |
| ｃ 義歯を入れると吐き気がする |
【ｃ 】 |
| ｄ 上下でうまく咬み合わない（義歯でうまく食べられない） |
【ｄ 】 |
| ｅ 義歯の歯の部分が減っている（咬む面が平らになっている） |
【ｅ 】 |
| ｆ 義歯があたって痛い部分がある |
【ｆ 】 |
| ｇ 義歯が壊れている |
【ｇ 】 |
| @一部壊れている |
【@ 】 |
| A歯の部分がないところがある |
【A 】 |
| B金属部分がおれている |
【B 】 |
| Cそれ以外のもの |
【C 】 |
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| Ｆ．発音と整容 １ａ〜２ｃ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| １ 発音について |
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| （１）声が出せない場合 |
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| ａ 指示に従って息を吐くことができない |
【ａ 】 |
| （２）声の異常 |
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| ｂ 鼻にかかる声，かすれ声，しわがれ声，息のかかった声，などの声が出る |
【ｂ 】 |
| （３）会話について |
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| ｃ 話の中で時々わからない話がある |
【ｃ 】 |
| ｄ 話が全くわからない |
【ｄ 】 |
| ｅ 声は出すが発語はない |
【ｅ 】 |
| ２ 顔貌について |
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| ａ 左右非対象である |
【ａ 】 |
| ｂ 口元がゆがんでいる |
【ｂ 】 |
| ｃ ひしゃげた顔つきである |
【ｃ 】 |
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| Ｇ．介護について ａ〜ｄ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| ａ 通院手段がない |
【ａ 】 |
| ｂ 口腔ケアをしてくれる介護者がいない |
【ｂ 】 |
| ｃ 口腔ケアを要請することができない |
【ｃ 】 |
| ｄ 歯科治療の為の入院ができない |
【ｄ 】 |
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| Ｈ．口腔保健行動に関わるＡＤＬ ａ〜ｄ
にひとつでも記入がある場合はチェック |
［ ］ |
| ａ うがい （０．自立 １．半介助 ２．全介助） |
【ａ 】 |
| ｂ 歯磨き （０．自立 １．半介助 ２．全介助） |
【ｂ 】 |
| ｃ 義歯の着脱 （０．自立 １．半介助 ２．全介助） |
【ｃ 】 |
| ｄ 義歯の清掃 （０．自立 １．半介助 ２．全介助） |
【ｄ 】 |
